Kristiansand kommune - Bedre helseoppfølging - personer med utviklingshemming

Kristiansand kommune fikk våren 2020 innvilget tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet. Prosjektet har som mål å føre til bedre helseoppfølging av personer med utviklingshemming. Se mål og tiltak for prosjektet under dokumenter.

Prosjektet er delt inn i tre delområder:

Økt observasjon-, vurdering- og handlingskompetanse

Våren 2020 besluttet Helse- og mestringsdirektørens ledergruppe i Kristiansand kommune, at TILT skulle erstattes med NEWS2 som scoringsverktøy ved mistanke om/oppdaget forverret helse. Alle brukere med vedtak om helseoppfølging, skal tilbys habituell NEWS2-scoring hvert halvår.

Utviklingssenteret i Agder utarbeidet samtidig en digital opplæringspakke i NEWS2, hvor observasjon etter ABCDE-prinsippene var sentrale. Det ble oppfordret til å utpeke en ressursperson i hver avdeling, og dette ble også gjort i avdelingene for habilitering voksne. Opplæringen hvilte på prinsippene for Train-the-trainer, der ressurspersonene er ansvarlig for opplæring i egen avdeling. Covid-19 vanskeliggjorde en fysisk samling for ressurspersonene. Alternativet var invitasjon til digitale møter med erfaringsdeling, tips og mulighet for å stille spørsmål. Avdelingene hadde i forkant fått tilsendt den digitale opplæringspakken, samt utdelt materiell til gjennomføring av NEWS2.

Omtrent samtidig etablerte Habilitering voksne et Helseteam, bestående av dyktige fagpersoner fra ulike avdelinger, som var tenkt å være et ressursteam i forhold til Covid-19. Mandatet var kunnskapsformidling, opplæring og praktisk tilstedeværelse ved evt. Covid-19 smitte i avdelinger. Helseteamet gjennomførte fasilitatoropplæring, arrangert av USHT Agder vest, for å kunne gjennomføre simuleringstrening i aktuelle avdelinger.

Ressurspersonene i NEWS2 ble videre fulgt opp av Helseteamet. Helseteamet etablerte også tidlig et samarbeid med prosjektleder i Bedre helseoppfølging for personer med utviklingshemming.

Praktisk gjennomføring av NEWS2

Det fantes lite medisinsk utstyr på avdelingene i habilitering, og det ble besluttet at alle 40 avdelinger skulle kjøpe inn temperaturmåler, blodtrykksmåler, pulsoksymeter og stoppeklokke. Det innebærer at alle avdelingene har fått oppdatert egen utstyrsbank til å kunne foreta vitale målinger ved mistanke om eller oppdaget forverret helse hos bruker.

Det er dermed mulig å gjennomføre habituelle målinger av NEWS2 i boligene, og bare dette i seg selv er et stort faglig løft for tjenesten. For enkelte brukere kan et besøk på legekontoret for å utføre målinger, være en stor påkjenning, med tvangsbruk og behov for premedisinering i forkant av legebesøket. Ved å ta målingene i hjemmet, kan en kan gå i dialog med bruker og ta i bruk positive, alternative tiltak for gjennomføring.

Helseteamet tok ansvar for gjennomføring av praktiske øvelser, ved hjelp av simulering. Ressurspersonene i NEWS2 fikk tilbud om å simulere en reell situasjon med Covid-19 på kommunenes simuleringssenter. Her trente de både på NEWS2 og av-/påkledning av smittevernsutstyr. Etter dette skulle avdelingene fortsette med å øve på egen arbeidsplass.

NRK var med og laget en reportasje fra den første simuleringstreningene.
Se innslag her.

USHT Agder vest har, i samarbeid med Kristiansand kommune, laget en digital opplæringsressurs i praktisk gjennomgang av NEWS2. Her får du forklaring og veiledning knyttet til enkeltmålinger og du kan se gode videofilmer av hvordan målingene gjennomføres i praksis.

Bruk av NEWS2 i tjenester til personer med utviklingshemming

Våren 2020 ble det foretatt en habituell NEWS2-scoring av 93,3% av brukerne i habilitering voksne. Det ble gjort gode og overraskende erfaringer med målingene. Enkelte ansatte meldte tilbake at normalverdien for enkeltbrukere var lavere eller høyere enn forventet, og at de så viktigheten av å kjenne til dette dersom bruker skulle bli syk. Kort tid etter fikk personalet erfart hvor viktig kjennskapen til normalverdiene var, da det oppstod Covid-19 smitte hos beboere og ansatte i et bofellesskap. En av beboerne ble alvorlig syk. I dialog med fastlegen og sykehuset opplevde personalet at de kunne bruke «et felles språk» ved å formidle målingene og de kliniske observasjonene. Samarbeidet mellom legekontorets Primærhelseteam, kommunens Helseteam og personalet i boligen, gjorde at en unngikk innleggelse for en bruker som ikke ønsket og hadde strevd med en innleggelse på sykehus.

Prosjektleder benyttet situasjonen til observasjon av kompetanse og rutiner. Det ble utarbeidet en ROS-analyse for å håndtere risiko og sårbarhet underveis i arbeidet med håndtering av smittesituasjonen, samt en fordeling av arbeidsoppgaver og kontroll med at de ble fullført. Statsforvalteren i Agder formidlet: «Vi er imponert over den innsatsen som er gjort, og mener at dette kan ha stor overføringsverdi til andre som ennå ikke har opplevd det voldsomme trykket det er å få smitten inn.» Statsforvalteren tok videre initiativ til et webinar, med hensikt om spredning av arbeidet til øvrige kommuner.

Økt kompetanse og forståelse av ernæring og aktivitet, i et folkehelseperspektiv

«Flytting fra foreldrenes hjem til egen bolig byr på utfordringer på ernæring- og helseområdet som ofte krever en ernæringsplan» (Nasjonal veileder).

NOU 2016:17, Fylkesmannens tilsynsrapport og andre undersøkelser viser at mange personer med utviklingshemming kan ha helserelaterte utfordringer med kosthold og ernæring. Personer med utviklingshemming spiser mindre frukt, grønnsaker og fisk enn det som er anbefalt, og der personer med utviklingshemming selv får bestemme kostholdet har de da et større forbruk av ferdigmat og brus enn andre med utviklingshemming. Det rapporteres også at utviklingshemming har lavere grad av fysisk aktivitet enn befolkningen for øvrig.

Kristiansand kommune skulle i januar 2021 åpne et nytt bofellesskap for 6 personer, som skulle flytte hjemmefra. De aller fleste skulle flytte for første gang. Det ble i prosjektet besluttet å utarbeide forslag til kartleggingsverktøy som kunne småskalatestes på de 6 personene. Klinisk ernæringsfysiolog fra USHT Agder og avdelingsleder tilhørende bofellesskapet, deltok i møter med pårørende og enkelte brukere. Her kartla de somatisk helse, vaner/uvaner, mønstre, ønsker og måleverdier opp mot ernæring og opp mot aktivitet. Pårørende ble presentert for prosjektets ønske om ivaretakelse av en god ernærings- og aktivitetshelse, og at en i prosjektet forsøkte å kartlegge/belyse potensielle farer eller faktorer som kunne medføre helseutfordringer, både på kort og lang sikt. Avdelingsleder var også tydelig på at det er en nasjonal utfordring at personer med utviklingshemming i snitt har uønsket vektøkning ved førstegangsutflytting. Utfordringen ser ut til å være verre desto høyere funksjonsnivået er og at funnene viser at de da blir gitt høyere grad av selvstendighet og alenetid (Vagle, 2018). Pårørende formidlet høy grad av tilfredshet med den grundige kartleggingen og dialogen omkring dette.

Klinisk ernæringsfysiolog, med master i idrett, og en fysioterapeut fra USHT Agder vest, oppsummerte kartleggingene og intergrerte informasjonen i en digital opplæringspakke til ansatte. De stilte seg også til disposisjon for spørsmål fra avdelingsleder og teamkoordinator. De kom med forslag til maler for handlelister, menyer og rutiner/verdier for personalgruppen. Alt dette som forberedelse til nyåpning og innflytting.

Personalgruppen knyttet til bofellesskapet startet arbeidet i januar 2021, og dette vil etter hvert beskrives i rapporter, men så langt virker prosjektet til å ha god effekt og fungere etter hensikten.

Høsten 2021 startet USHT et læringsnettverk for ressurspersoner innenfor dette området, som pågår frem til sommeren 2022. Læringsnettverk er en anbefalt metode for tjenesteutvikling, og hensikten er å bedre kvaliteten på tjenestene gjennom å dele kompetansen på tvers av avdelingene.

Økt kompetanse i forberedelse og oppfølging av årlig helsekontroll hos fastlegen. Flere tjenestemottakere får tilbud om årlig helsekontroll (takst 660) hos fastlegen.

Kristiansand kommune, spesielt tjenesten habilitering voksne, har over tid samarbeidet tett med Sørlandsparken legesenter gjennom prosjekt Primærhelseteam. En har gjennom dialog bygget relasjon og utvidet forståelsen for hverandres fagområde; fastlegetjenesten og den kommunale tjenesten til personer med utviklingshemming som bor i kommunale bofellesskap. Samarbeidet har bidratt til kompetanseøkning. Arbeidsformen endres seg fra en tidligere flerfaglighet, nå til en tverrfaglighet. Fastlege, og leder for primærhelseteam ved Sørlandsparken legesenter, Aleksander Sandnessier følgende: «De ansatte tar aldri feilnår de tar kontakt vedrørende en beboer som er blitt dårlig!» Dette gjelder selv de ufaglærte, og det er fordi de kjenner beboerne. De har derimot hverken språk, utstyr eller verktøy til å kartlegge hva det er eller formidle dette på medisinske termer, slik at de blir hørt og at det følges opp på en god måte av fastlege eller legevakt.Dette kan vi lett gjøre noe med, slik at flere kan få rett helsetjeneste til rett tid. Det er samtidig nødvendig å styrke kompetanse, tilføre verktøy og rutiner og endre kultur, slik at det blir god oppfølging etter akutte hendelser, og systematisk og langsiktig helseoppfølging, inkludert et helsefremmende perspektiv. Første delområde knyttet til observasjon-, vurdering- og handlingskompetanse måtte derfor ligge i bunnen før en kunne gå videre med dette arbeidet.

USHT Agder vest gjennomførte en dialogkafe i november 2019, hvor 85 ansatte, ledere og pårørende ga innspill om helseoppfølging av beboere i bofellesskap i Kristiansand kommune. Resultatene viste en markant bedre tilfredshet ved oppfølging av fastleger tilknyttet Primærhelseteam, enn ved ordinær fastlegeoppfølging. Mer om dette finnes i artikkelen «Kan en ny organisering av fastlegetjenesten bidra til å redusere pasientrisikoen i helsetjenesten til personer med utviklingshemming?» (Tidsskrift for omsorgsforskning 02/2020).

Statsråd Bent Høie fikk presentert samarbeidet mellom Primærhelseteam og tjenester for habilitering voksne, da han var på besøk i Kristiansand kommune i 2020. Erfaringer fra dette samarbeidet har prosjektleder og Aleksander Sandnes, leder av Primærhelseteam ved Sørlandsparken legesenter, presentert i en filmet undervisning til Mitt Livs ABC-opplæring for ansatte i disse tjenestene i Agder.
NAKU skrev også det samme året en artikkel om bruk av Primærhelseteam i tjenester til personer med utviklingshemming.

Årlig helsekontroll kjenner vi som takst 660 fra fastlegens normaltariffkoder. Taksten skal dekke merarbeid ved årlig, fullstendig undersøkelse av pasienter med utviklingshemming, demens og kroniske psykoser som behandles med psykofarmaka med behov for tverrfaglig oppfølging. Undersøkelsen skal omfatte forhold av sosial, kognitiv og sansemessig karakter.

Studier viser at årlig helsekontroll har stor effekt hos voksne personer med utviklingshemming. Kontrollen skal i et systematisk tverrfaglig samarbeid kunne bidra til å fange opp tegn på funksjonsfall og sykdom, så tidlig som mulig i forløpet. Statistikken viser at takst 660 er lite brukt. Vi har i prosjektet et ønske om å øke bruken av takst 660 for voksne personer med utviklingshemming, samtidig som vi systematiserer og strukturerer prosessene og arbeidet knyttet til årlig helsekontroll. Fastlegens informasjons- og beslutningsgrunnlag vil kunne økes ved at personalet i den kommunale tjenesten foretar en kartlegging i forkant og formidler opplysningene til fastlegen. Personalet tar også et større ansvar i oppfølgingen og etterarbeidet av kontrollen, som videre er med på å sikre en langsiktig, målrettet og tverrfaglig oppfølging. Ved å systematisere prosessen avklares roller og forventninger og brukermedvirkningen øker.

Prosjektleder har derfor brukt tid på å gjøre seg kjent med nasjonale artikler, rapporter, forskning og verktøy knyttet til årlig helseoppfølging av personer med utviklingshemming. Det er i prosjektet brukt tid på å utforme forslag til systematikk. Sjekkliste for årlig helsekontroll og en forkortet versjon av sjekkliste som sendes som en oppsummering til fastlege er utarbeidet, og flere forslag diskutert og testet ut ved hjelp av småskalatesting. Prosessene har tatt tid, spesielt i en tid hvor den kommunale tjenesten har vært presset med arbeidsoppgaver og utfordringer knyttet til Covid-19. I november 2021 ble reviderte sjekklister implementert for avdelinger i voksenhabilitering Kristiansand kommune (Sjekkliste og oppsummering ligger som PDF under dokumenter). Sjekklistene vil bli løpende evaluert samtidig som de nå brukes i større skala, og prosjektet vil jobbe videre med testing og implementering regionalt frem mot sommeren 2022.