I prosjektet ble det valgt ut tre innsatsområder med behov for økt kompetanse hos ansatte. Valget var basert på erfaringer og utfordringer lokalt og nasjonalt, og med utgangspunkt i tilgjengelig kunnskap.
- Økt observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse
- Økt kompetanse og forståelse av ernæring og aktivitet i et folkehelseperspektiv
- Økt kompetanse i forberedelse og oppfølging av årlig helsekontroll hos fastlege
Sammendrag av prosjektet
Prosjektets formål har vært å tilrettelegge for bedre helseoppfølging til personer med utviklingshemming, gjennom økt kompetanse og bedre samhandling mellom ansatte i kommunal habiliteringstjeneste og legesentre.
Prosjektet har hatt en varighet på fire år, fra 2020 til 2024. I prosjektet ble det jobbet med kompetansehevingspakker tilknyttet observasjonskompetanse, ABCDE metodikk og bruk av NEWS2 (National Early Warning Score 2). Det ble gjennomført et læringsnettverk innen ernæring og aktivitet, med tilhørende undervisningsmateriell, verktøy og maler. I tillegg har prosjektet utviklet en sjekkliste til forberedelse og gjennomføring av årlig helsekontroll hos fastlege.
Hovedfunn i prosjektet knytter seg til effekt på fire områder:
- Ansatte oppdager somatisk sykdom på et tidligere tidspunkt
- Ansatte i kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste har gjennom prosjektets verktøy fått en bedre språklig plattform for samhandling
- Ansatte har økt handlingskompetanse i oppfølging av helse, og kan i større grad kommunisere helseutfordringer til fastlege slik at nødvendige tiltak ble iverksatt
- Ansatte, pårørende og tjenestebrukere har økt opplevelse av trygghet knyttet til helseoppfølging
Bakgrunn for prosjektet
Kristiansand kommune fikk våren 2020 innvilget tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet til et treårig prosjekt, for å utvikle kompetansehevende tiltak i helse- og omsorgstjenestene til personer med utviklingshemming. Prosjektet ble utformet med bakgrunn i gode erfaringer fra helseoppfølging i primærhelseteam, hvor systematikk, struktur og teamarbeid har ledet til gode erfaringer og resultater for pasienter i sårbare grupper. I tillegg ønsket vi i prosjektet en helhetlig tilnærming for å møte individuelle og sammensatte behov. Ansatte må først og fremst kunne avdekke helseutfordringer på et tidlig tidspunkt, og deretter ha tilstrekkelig kompetanse til å iverksette nødvendige og riktige tiltak.
Prosjektet har i sitt kunnskapsgrunnlag tatt utgangspunkt i kvalitetsutfordringer i helse- og omsorgstjenestetilbudet til personer med utviklingshemming, som er avdekket gjennom forskning og i en rekke offentlige rapporter og tilsyn. Noen av disse er lenket under. Fellesnevnere er utfordringer i forhold til ansattes kompetanse og manglende systematikk i tjenesten. I tillegg nevnes utfordringer ved samhandling internt mellom ansatte, tjenestebrukere og pårørende, og eksternt i møte med fastlege og spesialisthelsetjeneste.
For å møte utfordringene over og for å ivareta ønsket om en helhetlig tilnærming, ble det derfor valgt ut tre innsatsområder med behov for økt kompetanse hos ansatte:
- Økt observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse
- Økt kompetanse og forståelse av ernæring og aktivitet i et folkehelseperspektiv
- Økt kompetanse i forberedelse og oppfølging av årlig helsekontroll hos fastlege
Regionalt senter for fedmeforskning og innovasjon (2020)
Mål for prosjektet
Figuren under viser en oppstilling av effektmål og resultatmål, slik de var beskrevet i oppstarten av prosjektet. Effektmålene er den langsiktige effekten som ønskes oppnådd gjennom prosjektet. Resultatmålene er de kortsiktige målene, og det er disse som blir vurdert basert på kvantitative og kvalitative data under punktet om resultater og hovedfunn.
Målområde 1- Observasjonskompetanse
NEWS2 (National Early Warning Score, versjon 2) erstattet TILT i Kristiansand kommune våren 2020, og er et hjelpemiddel for å systematisere observasjoner av vitale parameter; respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå.
Hensikten er å oppdage alvorlig sykdom tidligere, gi ansatte beslutningsstøtte i uavklarte situasjoner, og sette i gang rask og effektiv behandling. Verktøyet benyttes også ved Sørlandet sykehus, og er tatt i bruk av de fleste kommunene i Agder.
USHT Agder (øst og vest) utviklet egne lommekort hvor tiltak og respons er tilpasset kommunehelsetjenesten. Det ble laget opplæringsressurser som bygger på nasjonale faglige råd for tidlig oppdagelse og rask respons ved forverring av somatisk helsetilstand. Alle disse ressursene er åpent tilgjengelig på vår hjemmeside om NEWS2. Det er også utviklet et kurs for ansatte innen habilitering som er tilgjengelig på KS læring.
Målområdet 2 - Ernæring og aktivitet
Kristiansand kommune åpnet i januar 2021 et nytt bofellesskap for 6 personer, som skulle flytte i egen leilighet for første gang. I prosjektet ble det besluttet å utarbeide kartleggingsverktøy og småskalateste disse i bofellesskapet, i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog. Resultater og erfaringer ble oppsummert og har vært retningsgivende for videreutvikling av verktøy og opplæringsressurser i prosjektet, og som kunnskapsgrunnlag for læringsnettverket som omtales i neste avsnitt.
Høsten 2021 startet USHT opp læringsnettverk for ressurspersoner, som pågikk frem til sommeren 2022. Invitasjoner ble sendt ut til alle kommuner i Agder Vest, og i løpet av sommeren 2021 hadde nærmere 60 personer meldt sin interesse. Totalt var det 28 deltakere fra 13 avdelinger i fire kommuner som fikk plass i nettverket. Nettverket gjennomførte totalt fem digitale samlinger og en avsluttende fysisk samling.
Mellom samlingene ble det gjennomført lokale veiledningssamlinger for deltakende avdelinger. Det ble utviklet maler for kartlegging og plan for både aktivitet og ernæring. I tillegg ble det tilpasset en mal for risikovurdering etter inspirasjon fra Bergen kommune.
Alle ressurser og opptak av undervisninger er tilgjengelig på lenken under.
Læringsnettverk for kommuner i Agder
Målområde 3 - Årlig helsekontroll hos fastlege
Kristiansand kommune, spesielt habiliteringstjenesten for voksne, har siden 2018 samarbeidet tett med Sørlandsparken legesenter gjennom prosjekt Primærhelseteam (Helsedirektoratet, 2022) . Samarbeidet har gitt bedre tverrfaglig samhandling, felles forståelse for fag og økt kompetanse for begge parter.
Resultater fra en dialogkafe gjennomført av USHT i 2019 (USHT, 2020), med pårørende, ansatte og ledere viste også en markant bedre tilfredshet knyttet til oppfølging fra fastlege gjennom primærhelseteam. For å bygge videre på erfaringene fra primærhelseteam ble det besluttet å utvikle en sjekkliste til forberedelse av årlig helsekontroll, og samtidig øke kjennskap til, og bruken av, takst 660.
Sjekklisten har en kronologisk oppbygging, med korte forklarende tekster til de ulike punktene. På den måten skal ansatte kunne ta sjekklisten i bruk uten større forkunnskap, og jobbe seg gjennom steg for steg. De ulike punktene er gjengitt på tidslinjen i bildet under, som en hjelp til å planlegge prosessen.
Gjennomføring:
Sjekklisten starter med en forberedende samtale hvor tjenestebruker og eventuelt pårørende involveres. I neste punkt gjøres det en kvalitetssikring av de journalførte opplysningene, slik at disse også er oppdatert og riktig ført. Punkt tre i sjekklisten går enda litt dypere i journalførte opplysninger og i historiske helsedata for den enkelte, og inkluderer målinger som vekt, høyde, BMI og NEWS2. Punkt tre er også tenkt som en huskeliste for aktuelle helseundersøkelser for tjenestebruker. På fjerde punkt kartlegges endringer i helsesituasjonen siden forrige helsekontroll, evt. et år tilbake i tid dersom dett er første kontroll.
Ved første øyekast kan det fremstå som en omfattende liste, men alle tema har enkle spørsmål som kan besvares med avkrysning. Endringer forklares i tillegg med en beskrivende tekst. Punkt fem og seks tar for seg kommunikasjon med fastlegekontoret, og punkt syv tar for seg konsultasjonen hos fastlege. På punkt åtte sikrer man at all oppfølging er avklart og forstått, og at det er ført i journal.
Hele prosessen med sjekklisten gjør det også mulig å involvere tjenestebruker mer aktivt i oppfølging av egen helse. I tillegg gir det mulighet for å involvere pårørende og andre nærpersoner i den grad tjenestebruker ønsker dette. Sjekklisten kan samtidig benyttes til å avdekke kompetansebehov knyttet til tema for både ansatte og tjenestebrukere, og dermed møte disse behovene med opplæringstiltak.
I tillegg bidrar sjekklisten til at tjenestebruker, og ansatt som følger personen, er bedre forberedt på konsultasjon hos fastlegen. Det gir økt medvirkning i situasjonen, og det gir legen et bedre beslutningsgrunnlag for eventuell videre behandling. I tillegg ble det tilpasset en oppsummering til fastlege, for å gi fastlegen en tilpasset oversikt med den viktigste informasjonen. Erfaringene var at noen fastleger ønsket hele sjekklisten og andre gjerne ville ha oppsummeringen.
Dokumenter til nedlastning:
Tidslinje til årlig helsekontroll
Årlig helsekontroll – sjekkliste
Årlig helsekontroll – oppsummering til fastlege
Posterpresentasjon av prosjektet med tips til oppstart
Resultater og hovedfunn
Prosjektet har bidratt til bedre helseoppfølging i tjenester til personer med utviklingshemming, og til en holdningsendring blant ansatte. Ansatte tar nå et større ansvar for helseoppfølging, og komplimenterer fastlege i et tverrfaglig samarbeid.
Det er utviklet opplæringsressurser knyttet til alle målområder i prosjektet, og disse er tatt i bruk av flere kommuner regionalt. Sjekklister, maler og rutinebeskrivelser er ferdigstilt og gjort tilgjengelig for kommuner på forespørsel. Prosjektet har i tillegg publisert alt innholdet på denne nettsiden, med åpen tilgang.
I evaluering av prosjektet har det kommet flere eksempler fra ansatte i tjenesten, som bekrefter at det som er utviklet og tilpasset av opplæringsressurser og verktøy har en effekt. Det samme er kommet frem i samtaler med tjenestebrukere, pårørende og fastleger. Det er samtidig slik at all kompetanseheving er ferskvare. For å opprettholde gode rutiner og skape varig endring kreves det kontinuerlig oppfølging og repetisjon, både teoretisk og praktisk.
De viktigste funnene i prosjektet har vært:
- Ansatte oppdager somatisk sykdom på et tidligere tidspunkt. Økt klinisk observasjonskompetanse og systematisk bruk av verktøy som NEWS2 har bidratt til at ansatte oppdager forverring i helse på et tidlig tidspunkt.
- Ansatte i kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste har gjennom prosjektets verktøy fått en bedre språklig plattform for samhandling. NEWS2 og sjekkliste til forberedelse av årlig helsekontroll har gitt ansatte verktøy som gjør det mulig å formidle helse på en slik måte at det blir forstått hos annet helsepersonell. Det har også gitt økt kompetanse hos ansatte til å forstå helse og helseutfordringer hos tjenestebrukere.
- Ansatte har økt handlingskompetanse i oppfølging av helse, og kan i større grad kommunisere helseutfordringer til fastlege slik at nødvendige tiltak ble iverksatt. Gjennom alle tre målområder er det tilført kompetanse, verktøy og bedre systematikk for oppfølging av helse. For ansatte gir det også økt kompetanse til å iverksette nødvendige tiltak, eller kompetanse til å forstå at tiltak bør iverksettes slik at nødvendig kompetanse kan innhentes.
- Ansatte, pårørende og tjenestebrukere har økt opplevelse av trygghet knyttet til helseoppfølging. Alle eksemplene som er vist til i rapporten og i punktene over viser at økt kompetanse og bedre systematikk gir bedre oppfølging av helse. Det bidrar også til økt trygghet for alle involverte.
Anbefalinger til videre prosjekter og til oppstart i nye kommuner
Forenkling og validering av sjekkliste
Dette punktet baserer seg på tilbakemeldinger og erfaringer gjennom prosjektperioden. Sjekklisten i sin nåværende form har høy relevans for tjenesten. Samtidig kan den fremstå omfattende, og vi har for lite data til å vurdere hvilke tema som kan kortes ned, og eventuelt hvordan sjekklisten kan reduseres uten at det går på bekostning av kvalitet. Det vil derfor være av stor interesse å se nærmere på både en validering av sjekklistens innhold, og innhenting av kvantitative data i fremtidige prosjekter.
Kompetanseheving av ansatte og tjenestebrukere
I den praktiske forberedelsen til årlig helsekontroll og gjennom bruk av sjekklisten, så har det blitt avdekket kompetansebehov hos både ansatte og tjenestebrukere. I prosjektet ser vi at det kan være utfordrende for ansatte å finne frem til relevant kompetanse på flere av tema som gjennomgås. Det samme gjelder tilrettelagt kompetanseheving for personer med utviklingshemming. I et fremtidig prosjekt vil det derfor være interessant å se på avgrensede og tilpassede kompetansehevingspakker for enkelttema som benyttes i sjekklisten. Viktige momenter for slik kompetanseheving er ressursmessig bærekraft, tilgjengelighet og relevans.
Forventningsavklaringer
Tidlig i prosjektet ble det gjennomført gode forventningsavklaringer med samarbeidspartnere og involverte parter. Etter som prosjektet har utviklet seg, og tiltak iverksettes, har vi erfart behov for mer omfattende forventningsavklaringer knyttet til selve implementeringen. Det gjelder spesielt ressursavklaringer og rutinebeskrivelser hvor aktører samhandler på tvers av avdelinger, fastlegekontorer og spesialisthelsetjeneste. For fremtidig implementering av prosjektets leveranser anbefales det derfor gjennomføring av flere avklaringsmøter med alle involverte parter, inkludert tjenestebrukere og pårørende. Møter bør avholdes i forbindelse med planlegging, i utprøving av tiltak, som forberedelse til implementering og som evaluering av implementerte tiltak.
Kontaktperson
Prosjektleder
Stian Brødsjø
Mobil: 930 44 855
Nyhetsbrev