Jakter på de beste løsningene
Kristiansand kommune og Sørlandet sykehus i Kristiansand er i gang med et flerårig prosjekt for å finne de beste måtene å følge opp barn og unge med sammensatte helseutfordringer.
Målgruppen for prosjektet er barn og unge med ulike nevroutviklingsforstyrrelser (for eksempel ADHD og Tourettes syndrom), samtidig som de har behov for oppfølging av ulike psykiske helseutfordringer.
Målet med prosjektet er å få til bedre samhandling mellom kommunen og sykehuset, slik at barna, de unge og deres familier får en bedre helhetlig og koordinert oppfølging. Dette skal igjen gi et godt tilpasset tjenestetilbud til det beste for den det gjelder og dens familie.
I prosjektet er bedre samhandling altså nøkkelord for å gi rett hjelp, til rett tid og av rette tjeneste. Enten tjenesten kommer fra sykehuset eller kommunen.
I dag kan det være utfordrende nok å vite hvem man til enhver tid skal forholde seg til. Fastlegen skal kontaktes om noe, kommunen har ansvar for noe av behandlingen og oppfølgingen, mens sykehuset er riktig adresse for andre deler av behandling og oppfølging.
Kommunen og sykehuset er store arbeidsplasser, som det kan være vanskelig å få oversikt over. I kommunen jobber for eksempel både PP-tjenesten og ulike enheter i Helse og mestring og Oppvekst med aktuelle barn og unge i målgruppa. På sykehuset finnes det blant annet avdelinger for barn og unges psykiske helse (ABUP) og avdeling for habilitering for barn og unge (HABU). HABU gir tverrfaglige spesialisthelsetjenester til barn og unge under 18 år med nedsatt funksjonsevne.
Prosjektplan - pilotering (PDF)
Samtykkeerklæring til utveksling av informasjon med andre virksomheter/ tjenester (PDF)
Innspill fra brukere
Brukerrepresentanter er med i prosjektet. De har blant annet innledet på et arbeidsmøte i prosjektet og blitt intervjuet om erfaringer med hjelpeapparatet i kommunen og sykehuset.
I intervjuene kommer det blant annet fram at mange opplever at ansatte strekker seg langt og viser en ekte interesse for å hjelpe, at barn og foreldre tidlig får god oppfølging når det er tidlige tegn og at foreldre opplever seg medregnet og får nok tid til å bli sett og hørt i møter og oppfølging. Men når ting blir mer diffuse, kan det oppleves vanskelig å få hjelp.
Så ting kan bli bedre. De intervjuede peker blant annet på at
- det er vanskelig å ha oversikt over tjenestene og hvem som gjør hva
- henvisninger til HABU/ABUP blir avvist på grunn av manglende kommunal kartlegging
- PPT oppleves mer fokusert på lærevanskeproblematikk enn på det psykiske/emosjonelle
- tjenestene oppleves fragmenterte, som et lappeteppe
- henvendelser og henvisninger kan ta lang tid, noe blir liggende uten at det blir fulgt opp
De som er intervjuet mener også blant annet at det er utfordrende at noen opplever det utrygt å klage, fordi man er redd for at det går ut over barnet. Det er også problematisk at for dårlige henvisninger fører til avslag, som igjen betyr nye og tidkrevende runder før barnet tas inn og kan få en diagnose. (Punkt 4.3 - “Innspill fra brukere” - i vedlagte prosjektbeskrivelse)
Uklart også for ansatte
I prosjektet er det også dokumentert at ansatte i kommunen og sykehuset kan være usikre på hvem som har ansvaret for å gjøre hva, både innad i egen organisasjon og mellom kommunen og sykehuset.
Det blir blant annet pekt på at manglende kunnskap og kjennskap til hverandres fagkompetanse, mandat og rolle i oppfølgingen, gjør det vanskelig å få oversikt over hva som er riktig instans. Ansatte sier også at det kan være uklare eller manglende avklaringer mellom kommunen og sykehuset. Videre at tjenestene er fragmenterte med manglende koordinering med lite drøfting og dialog, uten et felles journalsystem.
Det blir også pekt på at det er få felles møtepunkter og arenaer mellom instansene hvor man kan drøfte problemstillinger. Noen kommenterer også at det ikke er klart hvem i kommunen som følger opp barn og unge med psykiske vansker og nevroutviklingsforstyrrelser. (Punkt 4.2 i vedlagte prosjektbeskrivelse)
I vanlig drift fra 2026
Prosjektet startet våren 2022 og varer ut 2025. Fram til høsten 2023 har det vært jobbet med å få relevante problemer på bordet, og finne tiltak som kan bidra til bedre samhandling. Konkrete tiltak skal prøves ut i løpet av pilotperioden i 2024 og 2025.
I kapittel 2 i vedlagte prosjektbeskrivelse står det om mandat og organisering.
Tiltakene som skal prøves ut er relatert til
- henvisningsfasen
- samhandling/koordinering i oppfølgingen
- beskrivelse av forløp over de ulike tjenestenes rolle, mandat og hvem som gjør hva
Etter pilotprosjekt-perioden i 2024 og 2025 er det meningen at tiltak som fungerer bra, tas med videre inn i Agder-modellen for samhandling mellom kommunene i hele Agder og Sørlandet sykehus.
Samling for å finne tiltak
Høsten 2023 var representanter for brukere og nøkkelpersonell på aktuelle avdelinger ved Sørlandet sykehus i Kristiansand og innen de ulike kommunale tjenesteområdene i Kristiansand kommune samlet til workshop. Også representanter for fastlegene og samhandlingsrådet for psykisk helse og rus i Agder deltok for å få fram viktige behov og innspill fra alle interessenter.
Hensikten med samlingen var å lage forslag til tiltak som kan løse de utfordringene som er avdekket tidligere i prosjektet. Det står om utfordringene i kapittel 4 i vedlegget det er lenket til tidligere i artikkelen. Konkretisering av tiltak i tjenestetilbudet skal brukes i pilotprosjektet, som startet i januar 2024.
– Jeg er veldig glad for at vi er her fra både ABUP og HABU på sykehuset og fra Oppvekst og Helse og mestring i kommunen, i tillegg til alle andre. Vi håper dere også synes at dette er spennende, sa kommunalsjef Jon Wergeland fra kommunens barne- og familietjenester ved åpningen av samlingen.
Han fikk følge av avdelingssjef Iris Anette Olsen ved Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) på Sørlandet sykehus.
– Jeg er veldig glad for det innsiktsarbeidet som er gjort. Sykehuset har jobbet i mange år med helhetlig pasientforløp, vi må trekke i lag for at barna skal få det bedre og de ansatte en bedre arbeidshverdag. Jeg oppfordrer alle til å tenke ut av boksen når vi jobber fram konkrete tiltak. Vi må strekke oss, og ikke la oss hemme for mye av det gamle, sa Olsen.
Inspirasjon fra Stavanger
På samlingen var overlege Hanne Marit Bjørgaas invitert til å holde foredrag om psykisk helse hos barn og unge med nevroutviklingsforstyrrelser/kognitive utfordringer. Hun delte også erfaringer fra et pågående samhandlingsprosjekt mellom Stavanger kommune og sykehuset i Stavanger.
Bjørgaas er legespesialist med doktorgrad, og arbeider ved avdelingen for barne- og ungdomshabilitering (HABU) ved Stavanger universitetssjukehus. Hun snakket varmt om hvor viktig det er å samarbeide på tvers av arbeidsplasser og fagmiljøer.
– Vi ønsker å dra i samme retning, selv om vi alle har for mye å gjøre. Vi er nødt til å tenke høyt sammen, og må samarbeide med skole, barnehage eller leger på barneklinikken. Alt henger sammen med alt. Vi kan ikke skille den ene greia vi jobber med fra de andre, og bare avgrense til min lille bit, sa Bjørgaas.
– Vi må kanskje tenke nytt om behandling. Som spesialister bør vi i større grad være der barnet er, det vil kanskje gjøre det lettere å få til god samhandling. Jeg har veldig tro på at vi som spesialister er der barna er, ute fra kontoret. Vi må ha fokus på hva barna og foreldre ønsker og trenger, ikke på hva som er akkurat mitt ansvarsområde, sa Bjørgaas.
Hun fortalte også om prosjekt “Team på tvers” i regi av Stavanger kommune og universitetssykehuset i Stavanger. I prosjektet samarbeider forskjellige tjenester på tvers i møte med barn som har komplekse behov, og setter barnet og familien i sentrum for de tjenestene som skal gis.
– Vi har holdt på noen år. Bakgrunnen for prosjektet var at vi satt på møter og kastet ballen fra oss når det var vanskelige tilstander. Det er for dumt. Derfor ville vi prøve oss på et samarbeidsprosjekt mellom sykehuset og de som jobber med skole, helse og velferd i kommunen. Familiens behov legger premissene for hva teamet på tvers skal gå inn med. Vi er opptatt av å finne ut hvor skoen trykker for barnet og dets familie. Dermed blir det veldig brukerorientert. Vi setter altså foreldre i fokus ved å spørre hva familien trenger, ikke begrense til hva det er akkurat jeg kan tilby. Vi har et håp og et ønske om å få til en ny kultur ved å tenke utenfor vår lille verden, og på hva som betyr noe for familien, sa Bjørgaas blant annet om “Team på tvers”-prosjektet.
Overlege Hanne Marit Bjørgaas arbeider ved avdelingen for barne- og ungdomshabilitering (HABU) ved Stavanger universitetssjukehus. Hun delte erfaringer på en workshop med berørte aktører høsten 2023.
Fire av nøkkelpersonene som deltok under workshopen høsten 2023. Fra venstre prosjektleder Elin Synnøve Stavenes (rådgiver i Oppvekst i Kristiansand kommune), Margit Langerak (enhetsleder familieenheten ABUP ved Sørlandet sykehus), Randi Damgård (enhetsleder HABU ved Sørlandet sykehus) og Ingvild Ulland (fastlege og leder av allmennlegeutvalget).