Bakgrunn, forankring og rollefordeling

Det er mange som har ansvar for å hjelpe gravide rusmisbrukere og barna deres de første årene etter fødselen. Dersom arbeidet skal lykkes må det være et tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen mellom de ulike aktørene. Dette samarbeidet kan skje i ei ansvarsgruppe.

Under finner du en oversikt over de ulike aktørene som er involvert.

Avdeling for barn og unges helse (ABUP)

Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) er en del av Sørlandet sykehus. Avdelingen har enheter i Lister, Kristiansand og Arendal.

Delta i tverrfaglig team
En representant fra Sped- og småbarnsteamet i ABUP skal delta i det tverrfaglige teamet for barn eksponert for rus i svangerskapet. Denne representanten er en ressurs i teamet, men skal også fortløpende vurdere om barnet og familien skal henvises for tettere oppfølging i ABUP. Se retningslinjer fra Helsedirektoratet.

Hva gjør ABUP?
ABUP tilbyr psykiske helsetjenester på spesialistnivå til barn og unge og deres foreldre. De har et eget sped- og småbarnsteam som tilbyr helsehjelp til de aller yngste og til deres foreldre, inklusiv tilbud til foreldre.

Kjerneoppgaver

• utredning/diagnostikk
• behandling 

Behandling av barn som lever i en vanskelig omsorgsituasjon prioriteres. All behandling til små barn (0-6 år) foregår i tett samarbeid med foreldrene og andre som har nær kontakt med barnet og familien, for eksempel helsestasjon og barnehage.

Alle tiltak tar sikte på å styrke det helsefremmende samspillet mellom barnet og foreldrene og å sikre sunn utvikling og trygg tilknytning. Der foreldrenes omsorgsfunksjon er påvirket av stress, sykdom, rus eller traumer, rettes behandlingen mot samspillet, med fokus på både ressurser og problemer.

ABUP

Sped- og småbarnsteamet i Barneverntjenesten

Sped- og småbarnsteamet i Barneverntjenesten i Kristiansandsregionen jobber med barn fra 0-3 år og deres familier. De mottar også bekymringsmeldinger for gravide.

Saksgangen i en barnevernssak:

1. Barneverntjenesten mottar bekymringsmelding og vurderer om det er grunnlag for undersøkelse
2. Meldingen undersøkes av sped- og småbarnsteamet. Barneverntjenesten har rett og plikt til å foreta undersøkelser
3.  Barnevernloven §4-3 
4. Det tilbys frivillige hjelpetiltak 
5. Dersom hjelpetiltak ikke avhjelper situasjonen, vurderer barneverntjenesten omsorgsovertakelse. Da fremmes det sak om omsorgsovertakelse til Fylkesnemnda. Barnevernloven §4-12 

Barneverntjenesten skal bidra til å gi det enkelte barn gode levevilkår og utviklingsmuligheter ved å gi råd, veiledning og hjelpetiltak. Barnevernloven §4-4. Barnevernet ønsker å komme tidlig inn, for å forebygge skjevutvikling hos barnet, samt støtte omsorgspersonene.

Barnevernet kan tilby flere ulike hjelpetiltak

• råd og veiledning støttefamilier
• miljøarbeidere 
• familierådgivning 
• Cos-P-veiledning (Circle of Security Parenting) 
• PMTO-terapi (Parent Management Training Oregon) 
• koordinering av ansvarsgruppe 
• økonomiske tiltak som fritidsaktiviteter og dekning av barnehageplass 
• foreldre og barn- institusjon 
• henvisning til og samarbeid med andre hjelpeinstanser 

Samarbeid i svangerskapet
Barneverntjenesten trenger mors samtykke for å starte en undersøkelse(samarbeid) og kartlegge situasjonen rundt det ufødte barnet og sette inn frivillige hjelpetiltak slik at rammene er trygge når barnet blir født. (barnevernloven § 1-3)
Barneverntjenesten oppfordrer sine samarbeidspartnere til å motivere den gravide til et samarbeid med dem i svangerskapet. Dersom dette ikke er mulig å få til må den enkelte som har kjennskap til den gravides rusbruk i svangerskapet sende en bekymringsmelding til barneverntjenesten så snart barnet er født.

Barneverntjenesten kan få hjelp hos Borgestadklinikken, Familieenheten Hov og Origosenteret for behandling av foreldres rusmisbruk samt veiledning i foreldrerollen.

Barnevernets nettside

Fastlege

• Fastlegens oppgave er å undersøke, behandle, viderehenvise og følge opp sine pasienter i et helhetlig helseperspektiv
• Fastlegen er den som vanligvis bekrefter graviditet og foretar svangerskapskontroller i samarbeid med jordmor
• Fastlegefunksjonen skal være kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende, med tillit, trygghet og tilgjengelighet som sentrale verdier
• I tillegg til å ivareta foreldrenes behandlingsbehov skal fastlegen vurdere konsekvensene for barnet

Fastlegeordningen

Forsterket helsestasjon

Forsterket helsestasjon (FHS) er et utvidet helsestasjonstilbud for småbarnsforeldre med problemer knyttet til rusmisbruk. Tilbudet gjelder for gravide og familier fram til barnet er fem år.

• FHS tilbyr flere avtaler og tettere oppfølging enn det som er mulig på en ordinær helsestasjon. Helsestasjonen har jordmor, helsesøster, lege og psykolog (fra ABUP)

I svangerskapet legger vi vekt på å forberede mor på fødsel og morsrolle. Den gravide får informasjon om risiko for fosterskade og uheldig svangerskapsutvikling ved rusmisbruk.

• Jordmor kan ta urinprøver til medikamentanalyse etter avtale
• Jordmor har et godt samarbeid med kvinneklinikken på sykehusets nyfødtavdeling. De gravide som går til kontroller på FHS får flere avtaler på poliklinikken. Det blir laget en plan for fødsel og opphold på sykehuset
• Helsesøster og jordmor går sammen på hjemmebesøk så raskt som mulig etter fødselen. Helsestasjonen tilbyr konsultasjoner hver uke fram til barnet er seks uker. Deretter tilbys det avtaler som er tilpasset barnets og den enkelte families behov

Helsesøster har god kunnskap om sped- og småbarns utvikling. Hun har fokus på barnet og familien og kan planlegge og koordinere tiltak i samarbeid med andre faggrupper og etater. Helsestasjonen har et godt samarbeid med barneverntjenesten der mange familier får god hjelp.

• Helsesøster gjør ofte konsultasjonene sammen med lege og/eller psykolog
• Legen er på helsestasjonen hver uke, og følger opp det enkelte barn og kan henvise videre ved behov
• Psykologen kan gi veiledning og hjelpe foreldre i forhold til samspill med barnet
• Alle barn får en individuell undersøkelse av fysioterapeut ved 4 måneder. Dersom det er behov vil fysioterapeut også følge opp barnet

Forsterket helsestasjon er et tilbud for de som bor i Kristiansand kommune.

Besøksadresse:

Familiens hus, Lund 

Telefon: 38 10 76 50
Jordmor: 908 19 827
Helsesøster: 976 33 323

Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU)

Habiliteringsseksjonen (HABU) har et "oppfølgingsprogram 0-6 år" for barn i risiko for utviklingsforstyrrelser.

Barn som inngår i programmet er blant annet ekstremt prematurt fødte barn og barn eksponert for alle typer rus, inkludert LAR, i svangerskapet.

Ruseksponerte barn er i en særskilt risiko, og følges til fylte 6 år, mens oppfølgingen av andre barn avsluttes ved 5-årsalder.

• Den gravide skal informeres om programmet som del av fødselsforberedende rutine i svangerskapsuke 34
• Barsel og nyfødtintensiv har ansvar for å henvise barnet til ”0-6 års programmet ” etter fødselen. 

Innholdet i programmet er tverrfaglig og basert på

• Nasjonalfaglig retningslinje- Oppfølging av fortidligfødte barn
• Nasjonalfaglig retningslinje- for gravide i legemiddelassistert rehabilitering
• Stortingsmelding nr.30-Se meg

Innhold i oppfølgingen

Alle konsultasjonene i HABU er tverrfaglige med vekt på å vurdere:

• barnets trivsel, vekst, psykomotoriske utvikling og generelle helsetilstand
• samspill foreldre/barn 
• foreldrenes trivsel med barnet og mestring av foreldrerollen 

I tillegg til vanlig klinisk vurdering, brukes ASQ og ASQ-SE kartleggingsverktøy. Ved behov kartlegges språk og nevropsykologisk fungering særskilt.

Barnelege og spesialpedagog inngår i alle konsultasjonene. Barnesykepleier er alltid med i de første møtene, mens fysioterapeut og psykolog kobles inn ved behov.

I konsultasjonen gis veiledning om stimulering, samspill, stell og ernæring i en foreldrestøttende tilnærming.

HABU har faste tverrfaglige møter med Forsterket helsestasjon og eventuelt barnevernet, for å samkjøre oppfølgingen på best mulig måte. Barnet og familiens fungering drøftes.

Ved avvikende samspill, tilknytning eller psykisk utvikling på annen måte, anbefales henvisning til ABUP.

Rapport fra konsultasjonene sendes foresatte, helsestasjon og fastlege. I samråd med foresatte sendes også kopi til barnevernet dersom de er involvert.

HABU nettside

Kvinneklinikken

Svangerskapspoliklinikken
Svangerskapspoliklinikken følger opp risikogravide i samarbeid med kommunehelsetjenesten. Dette er kvinner hvor det har vært rusmisbruk eller som er i LAR-behandling. De skal føde på sykehus med spesiell kompetanse og skal ha ekstra oppfølging.

Målet for oppfølgingen er å sikre et rusfritt svangerskap.

Poliklinikken mottar henvisninger fra fastlege/jordmor. I samarbeid med disse legges det en plan for oppfølging i svangerskapet, fødsel og barseltiden. I de fleste tilfeller fortsetter også den gravide med sine kontroller i primærhelsetjenesten.

Med tanke på individuell planlegging og oppfølging er det viktig at avdelingen blir kjent med den gravide og familien før fødselen. Det tilstrebes at den gravide møter samme jordmor og lege så langt det lar seg gjøre. Erfaring viser at det har positiv innvirkning på forløpet for kvinnen, familien og hjelpeapparatet når kvinnen er godt forberedt.

Svangerskapspoliklinikken er opptatt av at kvinnen og familien skal føle seg ivaretatt gjennom svangerskapet.

Alle barn som er født av kvinner som er i LAR skal rutinemessig observeres på nyfødtposten. I oppfølging ved svangerskapspoliklinikk inngår derfor omvisning på nyfødtposten samt informasjon fra nyfødtposten.

Fødeavdelingen
På fødeavdelingen er man opptatt av å møte kvinnen og familien ut fra den enkeltes behov og ønsker. Vi vet at tidligere opplevelser man har med seg, kan ha betydning for fødselen. Vi er opptatt av at kvinnen ikke skal føle seg stigmatisert. Det kan ofte være lurt å lage en fødeplan om hva som er viktig for kvinnen. Hun kan da velge selv hva hun ønsker å fortelle. Når det gjelder smertelindring gjelder de samme tilbud for alle, men det kan ofte være hensiktsmessig for kvinner som tidligere har en rushistorie å få en epidural.

Barselavdelingen
Mor og barn overføres direkte til barselavdelingen dersom mor ikke har brukt rusmidler de to siste trimester og det foreligger rene urinprøver. Liggetid på barsel er vanligvis tre døgn. Oppholdet kan forlenges ved individuelle behov.

Barn av kvinner som har positive urinprøver eller er i LAR, skal overflyttes Nyfødtintensiv (NFI) til observasjon.

I barseltiden ønsker man å tilrettelegge for en god start i tilknytningsprosessen mellom foreldre og barn. Det er også viktig med hjelp og veiledning i forbindelse med amming og barnestell. 

Det er utarbeidet et eget observasjonsskjema som fylles ut under hele oppholdet.

Legemiddelassistert rehabilitering (ARA/LAR)

Gravide pasienter som er i substitusjonsbehandling med Metadon og/eller Buprenorfin skal følges opp av LAR-teamet, som er en del av sykehusets Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA)

Der hvor behandlingsansvaret er overført til fastlege, skal man sørge for at ansvaret tilbakeføres til LAR-teamets lege ved Sørlandet sykehus.

Tiltak

• Den fagpersonen som oppdager at en LAR-pasient er gravid tar kontakt med ansvarlig behandler i LAR og sørger for at det er LAR-teamets lege som overtar behandlingsansvaret under graviditeten.
• Det etableres nødvendig samarbeid, og kvinnen/paret tilbys tett oppfølging av jordmor. I Kristiansand ivaretas svangerskapsoppfølgingen av forsterket helsestasjon. 
• Ansvarsfordeling mellom kommune og spesialisttjenesten må avklares. Sørlandet sykehus, Kristiansand tar imot fødende som er i LAR-behandling og det opprettes kontakt med avdelingen. 
• Pasienten har time hos LAR-lege for å kartlegge situasjonen, vurdere doser og kontroller. 
• Nulltoleranse for rusing på grunn av fare for fosterskade. 

Prosedyrer i LAR

• Reseptansvar under hele svangerskapet
• Dosekontroller underveis i svangerskapet – serumkonsentrasjon ved behov
• Ukentlige urinkontroller
• Tett oppfølging av LAR-konsulent
• Kalle inn til ansvarsgruppe/samarbeidsgruppe så tidlig som mulig i svangerskapet (jordmor, eventuelt fastlege og barnevern om de er inne fra før) 
  • Minimum ett møte i måneden.
• Vurdere rusmestring
  • Ved god rusmestring følges den gravide opp poliklinisk
  • Ved rusing vurderes tvangstiltak etter § 10-3 i helse og omsorgstjenesteloven.
    • Dette er kommunens ansvar, og gjøres av Rusteamet
• Levere opplysninger til føde/barsel innen uke 36 – eget skjema i DIPS
• Sørge for at føde/barsel har medisiner tilgjengelig på sykehuset
  • Det er føde/barsel/nyfødt som står for utlevering av LAR-medisinen alt etter hvor kvinnen befinner seg
• Informere den gravide om at barnet blir innlagt nyfødtposten for eventuelle abstinensplager/behandling – kan ta uker til måneder alt etter barnets behov
• LAR-møte på Føde/barsel etter fødsel
• LAR har ansvar for dosering og utlevering etter sykehusoppholdet
• Tett samarbeid med sykehuset om utskrivning
• Tett oppfølging av barnet etter fødsel
  • Henvises til små- og spedbarnsteamet (HABU/ABUP) og avklare i første møte hvem som gjør hva

Retningslinjer

• Nasjonale retningslinjer for gravide i LAR
• Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

NAV

Dette er NAV sine oppgaver og ansvar for å hjelpe barn som er eksponert for rus i svangerskapet:

• Nav skal bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud 
• NAV har rutiner som sikrer at barn blir ivaretatt og får nødvendig oppfølging

Når familiens økonomiske situasjon vurderes skal NAV ta stilling til barnas behov, barna skal ha en så normal oppvekst som mulig må tillegges vekt.

Oppfølging av gravide ved mistanke om rus
Ved mistanke om rus hos gravide samarbeider NAV med rusteamet og bistår den gravide i å ivareta nødvendige behov i forhold til bolig, økonomi, behandling og kontakt med helsestasjon, fastlege og andre samarbeidsparter. Dersom det tas i bruk tvangstiltak overfor den gravide på grunn av rusbruk, følger NAV opp den gravide i samarbeid med rusteamet.

• NAV kan ha en koordinatorrolle for den gravide også etter fødsel, både i forhold til individuell plan og i ansvarsgruppe når det er naturlig
• NAV kan vedta og iverksette individuell plan. NAV kan også bistå den gravide med arbeid/aktivitet når det er aktuelt etter fødsel og kan henvise til rusbehandling

Aktuelle økonomiske ytelser er sykepenger, arbeidsavklaringspenger, engangsstønad ved nedkomst, sosialstønad, overgangsstønad, foreldrepenger og grunn- og hjelpestønad.

Oppfølging av barn 0 til 6 år
Vår hovedoppfølging av barn er å sikre familien økonomiske ytelser som barnetrygd, barnebidrag, foreldrepenger, kontantstøtte, stønad til barnetilsyn og pleiepenger ved alvorlig sykdom hos barnet. NAV disponerer også midler forbeholdt fattige familier som brukes det til fritidsaktiviteter som er naturlig for barnets aldersgruppe.

Ved kartlegging skal NAV se på barnas mulighet til normal oppvekst og aktivitet. Ved bekymring om barnets omsorgssituasjon skal bekymringsmelding sendes til barneverntjenesten.

NAV har månedlig samarbeidsmøte med barneverntjenesten hvor saker kan drøftes anonymt. De samarbeider med barneverntjenesten der begge er inne med tiltak til familien/barnet.

NAV Kristiansand nettside

Nyfødtintensiv 

Til Nyfødtintensiv kommer alle nyfødte og premature barn som er syke. Nyfødtintensiv tar imot alle barna til mødre som har brukt rusmidler de siste to trimestere av svangerskapet

Personalet tilbyr hjelp og veiledning om hvordan foreldrene best kan gi omsorg og etablere god kontakt med barnet.

Avdelingen har intensivrom og sengerom for barna, foreldrerom og familierom hvor barn og foreldre bor sammen. På familierommene bor gjerne barn som er stabile og i hjemreisefasen.

Oppfølgingstjenester rus/psykisk helse

• Rus/psykisk helse vest og Rus/psykisk helse øst gir oppfølging innenfor fagområdet rus og psykisk helse
  • Oppfølgingen gis i bofellesskap, aktivitetssentre og oppfølgingsteam.
• Oppfølgingsteam for ungdom jobber med ungdom under 25 år som har rus, psykiske og/eller sosiale vansker
  • Teamet kan også bistå pårørende.
• Oppfølgingsteam for voksne jobber med voksne som har rus, psykiske og/eller sosiale vansker
  • Teamet kan også bistå pårørende.

Dette tilbyr oppfølgingsteamet

• Samtaler og oppfølging til mennesker med psykiske vansker og mennesker som sliter med rusproblematikk og sosiale utfordringer
• Hjelp til å komme inn i rusbehandling, både poliklinisk og i behandlingsinstitusjon
• Forbereder saker der tilbakehold kan være aktuelt
• Støttesamtaler
• Råd, veiledning og hjelp med hensyn til medisinering
• Samarbeid med Distriktpsykiatrisk senter (DPS) om korttidsopphold og behandling
• Bistand ved søknad om tilrettelagt bolig
• Samarbeider med ulike aktører innen aktivitet og fritidstilbud
• Formidler kontakt med aktuelle kontaktsentre
• Samarbeider tett med NAV og Forvaltning og Service

Andre tjenester

• Boligsosial oppfølging
• Psykisk helse - bemannende boliger og aktivitetssentre
• Rus - bemannede boliger
• Møteplassen - tilbud til mennesker med rusproblemer

Målgruppe:
Mennesker over 25 år med alvorlige og langvarig psykisk lidelse, rusproblematikk og andre sosiale utfordringer.

Kriterier/vilkår:

• Søker må bo eller oppholde seg i kommunen
• Søker må være berettiget tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester)
• Søker må være villig til å motta hjelpen

Rusteamet

Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT)

PPT utreder enkeltbarns behov og gir råd om spesialpedagogiske opplæringstiltak. Enheten er også sakkyndig for voksne med behov for spesialundervisning på grunnskolens område.

PPT sine tjenester